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為貫徹落實上海市委市政府工作要求，進一步發揮醫保政策在社區衛生服務能力提升中的促進作用，今天，上海市醫保局會同市衛生健康委、市中醫藥管理局聯合發布《上海市醫保進一步支持社區衛生服務能力提升的若干舉措》，聚焦制約基層醫療高質量發展的裉節難題，按照“強基層、重功能、守健康、惠民生”的原則，在提升參保患者就醫下沉動力、優化社區適宜技術價格管理、推動院際信息資源互聯互通、提升家庭醫生簽約服務質量、合理加大醫保支付傾斜力度等五方面，針對性出臺醫保賦能基層１５條措施，推動本市基層醫療機構提高防病治病和健康管理能力，為老百姓提供優質可及的基層醫療服務。
一是增強參保患者就醫下沉動力。
重點是通過醫保的差異化待遇杠桿，引導患者首先在基層就診。在社區門診報銷方面，落實國家和本市職工醫保門診共濟保障改革的相關要求，適度提高基層醫療機構的門急診報銷比例，在職職工社區門急診報銷比例提高到８０％，部分退休人員提高到８５％以上。
在基層用藥報銷方面，進一步提高基層用藥實際報銷水平。在基層醫療機構配備使用的醫保目錄內的乙類藥品（定額標準自負藥品除外），參照甲類藥品支付。集中帶量采購藥品的支付政策按照有關規定執行。在藥店用藥報銷方面，實施定點藥店納入門診統籌管理。對患者需要但社區尚未配備的藥品，可由社區醫生開具電子處方，患者到定點藥店就近購買，享受與社區同等待遇。在就近大病治療方面，擴大醫保門診大病定點資質。隨著腹透等適宜技術在社區推廣，考慮將相應大病定點資質放寬至社區，方便居民就近進行大病治療。
二是優化社區適宜技術價格管理。
重點是通過價格的引導作用，鼓勵社區創新醫療技術和服務方式，從而提升社區醫療服務供給水平。在調整社區項目收費標準方面，在醫療服務價格項目動態調整時，優先向促進分級診療、體現基層醫療特色的醫療服務項目予以傾斜。為積極適應老齡化社會需要，支持社區按技術規范提供適宜的為老服務。
三是推動院際信息資源互聯互通。
重點是支持費用分割與信息賦能機制，增強雙向轉診的實效性。在支持院際醫技診療服務協作方面，鼓勵社區衛生服務中心與上級醫院通過協商合作為患者提供高質量醫技診療服務，支持檢查費用由醫療機構間協議分配。在提升醫保信息賦能水平方面，依托家庭醫生智能監控“三級平臺”，在簽約居民授權基礎上，家庭醫生團隊可調閱相關醫保數據信息及健康檔案信息，提升全生命周期健康管理水平。同時，通過對簽約居民就診流向、頻次、費用、代配藥情況等異常指標的實時預警，提醒家庭醫生進行管理與干預，促進家庭醫生既管健康，又管費用，做實醫保基金“守門人”。
四是提升家庭醫生簽約服務質量。
重點是從家庭醫生的積極性與能動性入手，提升簽約服務的內涵質量。提高家庭醫生簽約服務費標準方面，在增加簽約服務內容、提高服務質量的基礎上，逐步提高家庭醫生簽約服務費標準。及時做好家庭醫生簽約服務費撥付，進一步激發社區衛生服務中心和家庭醫生團隊開展簽約服務的積極性。強化家庭醫生簽約服務考核方面，配合衛生健康部門優化簽約服務績效考核指標體系，引導社區衛生服務中心和家庭醫生團隊做實、做細簽約服務，扎實提升家庭醫生簽約服務質量。
五是合理加大醫保支付傾斜力度。
重點是通過醫保支付的引導作用，提升基層醫療機構精細化運營能力。在總額預算支持方面，重點考慮就診下沉、慢病管理等因素，醫保總額預算繼續向社區傾斜，會同相關部門完善“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。在支付模式創新方面，探索建立符合社區特點的安寧療護、康復護理等按床日付費的基層支付模式。探索緊密型城市醫療集團及醫聯體內按人頭付費、打包付費等試點工作，引導基層醫療機構形成高效診療路徑。
下一步，上海市醫保局將會同相關部門，細化配套政策，及時做好政策解讀、培訓指導，推動各項措施落地見效，并繼續持續關注市民需求，不斷完善醫保惠民便民舉措，著力引導群眾基層就醫，為老百姓提供更優質、更便利的基層醫療服務。
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