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門（急）診病歷作為醫療機構記錄患者就診過程的核心文件，既是反映醫療服務行為的過程資料，也是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，對于保障醫療質量和醫療安全、維護醫患權益、助力學術研究、運營效率提升等多方面發揮重要作用。
依據《病歷書寫基本規范》，門（急）診病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。今天這期內容匯總整理一下門（急）診病歷內容、書寫基本要求、準則及常見問題。
門（急）診病歷內容及書寫要求
門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。
ＰＡＲＴ／１病歷首頁（門（急）診手冊封面）
內容：門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
書寫要求：信息完整無誤，年齡精確到歲，新生兒精確到日／月。
ＰＡＲＴ／２門（急）診病歷記錄
內容：門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。
急診病歷就診時間需精確到分鐘，記錄病情變化和診療措施。若搶救危重患者，需書寫搶救記錄。
書寫要求
１、就診時間：
按２４小時制記錄，使用阿拉伯數字準確填寫年、月、日、時、分，示例：２０２５ － ０２ － ２６ １４：３０。
２、主訴：
患者就診的主要癥狀／體征及持續時間，簡明扼要（一般不超過２０字）。示例：＂發熱、咳嗽３天，加重伴胸痛１天＂。
３、現病史：
圍繞主訴展開，包括：起病情況（時間、誘因、緩急）；癥狀特點（部位、性質、程度、演變）；伴隨癥狀；診療經過（外院檢查、用藥及療效）；一般情況（飲食、睡眠、體重變化等）。
４、既往史：
簡要記錄與當前疾病相關的既往病史（如高血壓、糖尿病、手術史、過敏史等）。主訴、現病史、既往史等內容之間要具有邏輯性，避免出現矛盾。
５、體格檢查：
根據病情重點記錄生命體征（Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）及與主訴相關的陽性／陰性體征，避免泛泛而談。示例：＂神清，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心律齊，腹軟，無壓痛。＂
６、輔助檢查：
記錄已完成的檢查結果（如血常規、影像學報告），未出結果的需注明＂待回報＂。
７、初步診斷：
按可能性排序，診斷明確者寫診斷全稱，不明確者注明＂待查＂。示例：＂１． 社區獲得性肺炎（右下肺）；２． 高血壓病２級（高危）＂。
８、處理意見：
明確治療措施：藥物（名稱、劑量、用法）、檢查操作（如穿刺）、手術、留觀／住院建議等；隨訪要求：復診時間、注意事項（如病情變化隨診）。
９、?醫師簽名：
由經治醫師簽署全名，清晰可辨認，若為實習醫師，需同時有帶教醫師的簽名。
若當時因搶救危重患者未能及時完成的，事后應在６小時內及時補充完整，補記的記錄應寫明補記時間，搶救時間。
ＰＡＲＴ／３急診留觀記錄
內容：急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施。
書寫要求：患者病情突然變化時應隨時記錄；非住院患者應注明去向。
ＰＡＲＴ／４搶救記錄
內容：搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。內容包含病情、搶救措施、藥物使用以及搶救結果等關鍵信息。
書寫要求
１、基本信息：
詳細記錄搶救開始／結束的具體時間，包括年、月、日、時、分；明確記錄搶救發生的科室或病房及搶救人員。
２、病情變化：
簡要記錄患者或家屬的主訴；詳細描述患者發病的過程、癥狀表現以及任何與搶救相關的既往病史；記錄搶救時的生命體征（如體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態、瞳孔變化等關鍵體征。
３、搶救措施：
按照時間順序詳細記錄采取的搶救措施，包括心肺復蘇、給藥（包括藥物名稱、劑量、給藥途徑）、氣管插管、電擊除顫等。
４、搶救結果記錄：
如搶救成功，記錄患者生命體征的穩定情況、意識狀態的恢復等；如搶救失敗，記錄患者死亡的時間、原因以及家屬的告知情況；根據搶救結果，提出后續的治療或護理計劃。
門（急）診病歷書寫常見問題匯總
ＰＡＲＴ／１記錄不完整
過敏史缺失
未詳細詢問并記錄患者藥物或食物過敏史。
主訴不準確
如＂腹痛３天＂未注明部位、性質。
現病史遺漏
未記錄癥狀演變、用藥史或既往治療情況。
查體項目遺漏
忽略對一些重要部位的檢查，如腹部觸診。
處置記錄不全
未完整記錄患者離院時的醫囑，缺乏對后續治療或隨診的要求和注意事項的記錄。如用藥注意事項、＂定期復查＂未明確時間或檢查項目。
對策：開展門（急）診病歷書寫規范培訓課程，加強醫生對門（急）診病歷書寫規范的學習，強化病歷書寫完整性的意識。同時，建立病歷質量檢查小組，定期對病歷進行檢查，發現問題及時反饋并督促整改。
ＰＡＲＴ／２表述不規范
診斷名稱隨意
使用不規范的診斷名稱、簡稱等，如 ＂感冒＂，而不是 ＂急性上呼吸道感染＂。
表述模糊
濫用 ＂查體未見異常＂ 等模糊表述，應詳細描述具體檢查部位及結果。
字跡潦草難辨
手寫病歷時字跡難以辨認，影響病歷的可讀性。
對策：開展病歷書寫規范培訓，包括醫學術語的正確使用、字跡要求、格式規范等內容。對書寫不規范的病歷進行公示，督促醫生改正。
ＰＡＲＴ／３法律風險問題
知情同意缺失
對于特殊檢查或治療，未簽署知情同意書。
修改不規范
隨意涂改病歷內容，且未注明修改情況。
簽名問題
電子病歷簽名流程不符合相關規定，未及時簽名或紙質病歷字跡潦草無法辨認。
記錄失真
記錄與實際情況不符
對策：強化法律意識，組織醫護人員學習相關法律法規，明確法律要求。規范電子病歷簽名流程，確保符合相關規定。建立病歷質量監督小組，定期檢查病歷。
規范書寫門（急）診病歷的必要性
規范書寫門（急）診病歷是醫療質量管理的核心環節，直接關系到醫療質量和患者的安全。醫療機構可加強對門（急）診病歷書寫的培訓和監管，確保病歷記錄的每一個細節都經得起專業和法律的雙重檢驗。只有這樣，才能充分發揮門（急）診病歷在醫療、教學和科研中的重要價值。
關乎門（急）診診療信息頁數據報送
國家衛生健康委醫政司已發布通知明確要求４月１日開展門（急）診診療信息頁數據報送工作。門（急）診病歷作為門（急）診診療信息頁的核心信息來源，其數據質量必將影響上報結果的準確性。
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